肠外营养(parenteral nutrition，PN)是通过静脉途径为机体提供营养素的临床营养治疗方式，也就是俗称的“营养针”。

有肠外营养，自然就有肠内营养（enteral nutrition，EN）。EN是指经口服或者管饲提供营养物质，经胃肠道消化吸收，满足机体代谢所需的营养支持疗法。

自20世纪70年代以来，PN在我国广泛应用，为无法接受口服或EN的病人提供了营养支持的有效方法，是临床所有科室营养治疗的重要手段。

然而，尽管PN具有用量准确、起效快的特点，但不适合作为临床营养治疗的首选，更要谨慎长期使用，因为长期PN可能会导致以下并发症。

1、肠道功能紊乱：仅依靠静脉为机体输送营养，患者消化系统处于“停用状态“，容易导肠道屏障功能减退，小肠绒毛萎缩，肠道有益菌群受损，有害菌群过度滋生繁殖等，进而导致一系列肠道功能紊乱的不良反应，如腹胀、腹泻、肠炎等。

2、代谢异常：PN不经过人体正常的消化吸收过程直接进入血液，如果营养液配比失当，很容易诱发机体产生代谢紊乱。

其中最常见的是糖代谢紊乱，会导致患者血糖波动大，影响治疗及后续康复；

营养剂配比或供给的不当还可能带来氨基酸、脂肪、电解质等的代谢紊乱，导致营养补充不足或其他症状；

此外，肠外营养相关性肝损害（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是持续性PN最严重的代谢性并发症之一。既往研究结果表明，PN病人中肝胆并发症发生率为15%~40%，临床上表现为肝酶异常、胆汁淤积和黄疸，严重者可导致肝功能发生不可逆的损害，甚至可引起肝衰竭及死亡[1]。

3、置管相关并发症：此类并发症主要与中心静脉导管的放置或留置有关，包括气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞等。

加之在临床实际应用过程中，由于PN涉及患者群体广泛， 处方组分多样，配比复杂等问题，不同专业医生对适应证把握、处方组分、输注途径选择等方面存在许多差异，可能会导致PN相关用药的安全性问题， 使用不当甚至会对患者造成伤害或死亡[2]。

因此，美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)将全肠外营养列入高警示药品名单。中国药学会医院药学专业委员会建立的《我国高警示药品推荐目录( 2 0 1 9 版 )》也将肠外营养制剂列入22 类高警示药品名单。

回顾“营养不良的五阶梯治疗”

第一阶梯：饮食+营养教育。

第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）。

第三阶梯：全肠内营养（TEN）。

第四阶梯：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）。

第五阶梯：全肠外营养（TPN）。

和PN相比，EN最大的优势在于有助于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道菌群移位，避免肠源性感染；同时，EN中各种营养物质的种类和配比更接近人体需求；使用也更便利，更安全。

因此，当前主流观点都认为，在营养治疗过程中，只要肠道功能允许，应首选EN。

然而，“肠”路漫漫，由于肠内营养液渗透压高、输注量大、输注速度快等原因，患者极易发生胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，其中腹泻的发生几率非常高。国外数据表明，接受EN治疗的患者中，腹泻的发生率为12%~68%。在我国，EN相关性腹泻的比例也较高，重症监护病房（ICU）相关腹泻发生率可达42.34%~51%，且在EN初期就开始发生。

如果EN相关性腹泻得不到有效改善，往往会导致EN目标喂养量不达标，甚至导致EN中断，启动风险级别更高的PN。

如何应对EN相关性腹泻？

对此，临床上的常规应对方法包括使用药物干预，控制EN输注的速度、角度、温度等。近年来，越多越多的研究表明，联合使用EN和可溶性膳食纤维果胶，能使EN在患者的胃肠道中凝胶成“半固化”食糜状物质，从而有效控制营养液流速，平衡EN的渗透压，增加肠道耐受性，从而降低腹泻的发生几率。

同时，果胶属于可溶性膳食纤维，流经肠道时，可酵解产生短链脂肪酸（SCFAS），如乙酸、丙酸和丁酸等，能促进肠道上皮细胞的增殖和分化，增强肠壁完整性，帮助恢复肠道菌群平衡，改善机体免疫功能并下调炎症反应。

当EN实施的阻碍减少了，吸收利用率就会提高，那么启动PN的几率也会相应降低。

不过，尽管『肠内营养』与『肠外营养』在营养配比、实施方式、生理效益等方面有诸多不同，但本质上，两者并不是对立关系，都是为了改善病人的营养状况，让他们更好地对抗疾病，恢复健康，回归正常饮食，改善生存质量。

参考资料：

[1]徐璇,陈伟.肠外营养相关性肝损伤机制及防治[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(2):230-233.

[2]肠外营养安全性管理中国专家共识2021