在前面的文章《长期使用PN，对危重症患者有什么影响？》中，我们提到了肠外营养相关性肝损伤（parenteral nutrition-associated liver disease, PNALD）。

看完这个概念，很多朋友可能会产生疑问——不是讨论“肠子”吗，怎么到“肝”那里去了？

实际上，PNALD是持续肠外营养（PN）最严重的代谢性并发症之一，说白了就是——PN用多了，伤肝。

PNALD是一组疾病谱。研究数据表明，PN患者中肝胆并发症发生率为15%~40%[1]，临床表现为肝内胆汁淤积、胆囊结石和肝纤维化，乃至肝硬化；临床特征性生化改变有转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高等。

那么，PNALD的发病机制是什么？

PNALD的病因及发病机制尚不明确，目前研究认为是多因素综合作用的结果，主要包括肝脏本身基础疾病或并发疾病，长期禁食导致胃肠道黏膜结构改变，肠屏障功能下降，肠道内细菌过度繁殖、易位，以及PN配方不合理等［2］。

从中我们不由得想到，为何临床营养治疗中总是反复强调“寸肠必用”的观点：

▌长时间PN，容易导致肠屏障功能受损以及肠道微生态失调，当肠道细菌及代谢产物移位进入肝脏等重要脏器时，就可能导致肝细胞坏死、凋亡，从而引发PNALD［3］。

▌对比肠内营养(enteralnutrition，EN)，PN更容易出现配制比例失衡、长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量供应不合理等问题，由此导致的必要营养素缺乏等也是造成PNALD的重要因素[2]。

如何预防PNALD？

预防PNALD主要从以下几个方面入手：

1、有效处理肝脏基础疾病或相关疾病的发展，定期监测肝功能；

2、对患者的营养状况进行全面评估，根据个体的疾病情况、综合代谢能力制定合理的PN方案，包括选择合适的制剂、配方、剂量，以及持续应用的时间和输注方式。

3、规范选择PN途径和标准化维护，尽可能恢复EN。当前国内外主流观念认为，EN对改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手术需求方面的影响均优于PN。合理的EN支持或进食可有效防止肠道黏膜萎缩，并促进正常的胆汁分泌和胆囊收缩，从而预防和逆转PNALD。

在PN过渡到EN的过程中，有哪些注意事项？

1、PN过渡到EN，应遵循循序渐进的原则。起始阶段，热量仍然主要由PN供给，待EN供给过渡达到60%以上，可停止肠外营养供给。

2、同时，通过以下几点，提升患者对EN的耐受性：

（1）EN过渡阶段，先增加频次，再逐渐增加每次喂养的剂量。

（2）对于胃肠道不耐受的患者，起始EN配方选择氨基酸或短肽型配方，逐渐过渡为整蛋白型。

（3）在EN输注前1h内，通过给予半固态剂（甲氧基果胶或水溶性膳食纤维），可提高喂养耐受性[4]，尤其是EN相关性腹泻的患者。

腹泻是危重患者实施EN过程中最常见的肠内喂养不耐受症状，发生率为30.8%，可导致营养支持不足，EN喂养中断，延长住院时间以及增加死亡率[5]。

而半固化肠内营养喂养，可以改善危重症患者EN相关性腹泻的发生，提升营养状况水平[6]。

那么，何为“半固化肠内营养”？

半固化肠内营养，是指在传统肠内营养液的基础上，添加果胶固化剂，使营养液在胃肠道中，形成类似经胃研磨过的半固化食糜样状物，使之接近人体正常的生理饮食状态，从而提升胃肠道耐受性，促进EN的消化吸收[6]。

同时，果胶属于可酵解的水溶性膳食纤维，可在肠道内可分解成短链脂肪酸，有助于肠道益生菌的繁殖，这对于重症患者的EN喂养也是大有裨益的。

唯固®低酯果胶就是一款可有效提升危重症患者胃肠道耐受性的果胶固化剂，果胶含量高达3%，且分子量大，可快速实现EN的半固化；并可在远端小肠和结肠可发酵成短链脂肪酸（SCFA），有助保护胃肠道的免疫屏障功能，从而减轻EN中断的风险。

综上所述，再结合历年来危重症患者临床营养管理的相关指南及专家共识，无论是PNALD，还是其他PN、EN相关性并发症的缓解，核心都在于尽量恢复、保全人体的胃肠道功能，让“肠”态回归常态，才能在根本上改善病人的营养状况，促进康复

参考文献：

[1]XuZW,LiYS.Pathogenesisandtreatmentofparenteralnutrition-associatedliverdisease［J］.HepatobiliaryPancreatDisInt,2012,11(6):586-593.

[2]徐璇,伟.肠外营养相关性肝损伤机制及防治[J].中国实用外科杂志,2024,44(02):230-233.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.02.22.

[3]StanimirovB,StankovK,MikovM.BileacidsignalingthroughfarnesoidXandTGR5receptorsinhepatobiliaryandintestinaldiseases［J］.HepatobiliaryPancreatDisInt,2015,14(1):18-33.

[4]米元元,黄培培,董江,等.危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(12):1868-1876.

[5]米元元,黄海燕,尚游,等.中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)[J].中华危重病急救医学,2021,33(08):903-918.

[6李营阳,候琳琳,蒋恩社,等.半固化喂养在危重患者肠内营养中的应用与护理[J].军事护理,2023,40(05):93-96.